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Alternativa à Transfusão de sangue

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Soluções alternativas à transfusão de sangue têm sido estudadas desde a década de 1950. A transfusão de sangue total era prática usual das décadas de 1960 e 1970. Até algum tempo atrás, havia escassez de alternativas às transfusões. "Se a transfusão era perigosa, mas insubstituível, não havia outro remédio senão se submeter a ela. A dicotomia se apresentava assim: transfusão ou morte, numa situação de estado de necessidade". No entanto, "nas últimas décadas [ 1980-1990 ] a ciência médica desenvolveu técnicas e tratamentos destinados a tornar possível a cirurgia e o cuidado médico sem sangue de outra pessoa." (Dr. Ricardo Rabinovich-Berkman, Responsabilidade do Médico, 1999, Editoral Astera, pág. 345, 348, em espanhol)

Deparamos com relatos de cirurgias sem transfusão de sangue em literatura médica recente em grandes cirurgias cardíacas, neurológicas, ortopédicas, ginecológicas, e até mesmo em transplantes de fígado, pulmão e coração. Contudo nenhuma delas se mostrou uma verdadeira alternativa. As expressões "substitutos do sangue" e "sangue artificial" são erradas e induzem em equívocos. Não existe quaisquer substitutos para o sangue. Persiste a esperança de alcançar "verdadeiras alternativas" - seguras e eficazes. Quando utilizados isoladamente, não conseguem substituir na totalidade os componentes do sangue. Na maioria dos casos, seus efeitos adversos ainda ultrapassam os riscos do uso de componentes sanguíneos.

A escolha da melhor alternativa depende de cada situação clínica e da formação contínua e multidisciplinar dos profissionais de saúde - médicos, enfermeiros e paramédicos. É necessário o envolvimento interativo permanente com a comunidade em geral, e com os doentes em particular, nas problemáticas da Medicina Transfusional. É imprescindível a reflexão clínica e jurídica sobre os riscos / benefícios do seu uso.

Expansores plasmáticos

São fluidos usados para expandir e/ou manter o volume liquido do sangue, evitando o choque hipovolémico e morte por falência múltipla de órgãos. Repondo o volume líquido do sangue e estancando a hemorragia, as restantes células sanguíneas podem continuar a circular. São ainda usados para tratar a desidratação e fazer irrigação local de órgãos.

Existe dois tipos de soluções:

  • cristalóides (Lactato de Ringer, cloreto de sódio)
  • colóides que podem ser naturais (Albumina humana) ou de síntese (Dextrano salino, Dextrano glicose, Pentastarch, Hidroxietil de amido, Haemaccel, Gelofusine)

Não possuem caraterísticas que lhes permitam executar outras funções. Não aumentam a capacidade transportadora de oxigénio do sangue. Por isso, não são verdadeiras alternativas ao plasma sanguíneo. A sua escolha é feita em função das suas propriedades, do contexto clínico e dos eventuais efeitos adversos. Presentemente, a escolha é difícil "devido à ausência de estudos comparativos randomizados no ser humano, e em alguns estudos, não há homogeneidade nas populações estudadas." Os efeitos terapêuticos é de curta duração.

Transportadores de oxigénio

A biotecnologia procura um fluido clinicamente seguro e eficaz na oxigenação dos tecidos. Seria realmente "um substituto" das funções das hemácias (ou eritrócitos). As perspetivas dos transportadores de oxigénio são extremamente atrativas. Existe a necessidade de provar a sua superioridade como alternativa segura e eficaz à transfusão de concentrados de hemácias.

Não é prudente um médico submeter um paciente em hipoxia tecidular a um novo produto, sem que este esteja completamente conhecido e compreendido. É necessário acautelar a estabilidade da hemoglobina, equilíbrio hidro-eletrolítico e eventuais efeitos adversos nos rins e fígado. Terá de ser um produto sujeito a rigorosa vigilância farmacobiológica, e em termos de custos, semelhantes aos concentrados de hemácias.

  • Transportadores à base da Hemoglobina (Hgb)
    • Hemopure™, da Biopure Corporation, de Cambridge, Massachusetts, Hgb bovina polimerizada gluteraldeido
    • Hemospan™, da Sangart, Hgb humana conjugada com polietilenoglicol (PEG)
    • Oxy-0301™, da Oxygenix, Hgb humana encapsulada liposoma com PEG
    • PHP™, da Apex, Hgb humana conjugada com PEG piridoxilado
  • Transportadores à base de Perfluorocarbonos (PFC)
    • Oxyfluor™, da HemaGen
    • Oxygent™, da Alliance Pharmaceutical
    • PHEr-2™, da Sanguine Corporation
    • Oxycite™, da Synthetic Blood International

As tentativas de criar Hemoglobina recombiante (rh-Hgb) obteve algum êxito, embora este em causa a sustentabilidade económica do processo de produção. O tempo previsível para a concepção laboratorial e regulamentação do processo de produção é longo. A investigação e desenvolvimento têm custos elevados. Algumas substâncias estão em fase de investigação e desenvolvimento, outras estão em diferentes fases de ensaios clínicos. Devido a reações adversas, foram abandonadas o HemAssist™, da Baxter Healthcare Corporation, e o PolyHeme™, dos Laboratórios Northfield.

Polémicas com o Hemopure

O Hemopure ™ foi usado experimentalmente nos EUA por um paciente Testemunha em 2000, conforme noticiado no jornal californiano Sacramento Bee de 24/9/2000. (Lerry Louderback-Wood, advogada, no artigo "Jehovah's Witnesses, Blood Transfusion and the Tort of Misrepresentation" no Journal of Church and State, vol. 47, 2005) É submetido a um processo de ultra purificação que remove o potencial de agentes infeciosos, como por exemplo, a doença de Creutzfeldt-Jacob (DCJ), a encefalopatia espongiforme bovina (BSE), ...

O Hemopure ™ foi aprovado para uso humano na África do Sul, em 10/4/2001. Em outubro de 2002, a FDA (Autoridade Federal do Medicamento e Alimentar) aprovou o seu uso nos EUA. A Biopure solicitou ao FDA autorização para a sua comercialização para tratamento da anemia aguda em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas, bem como eliminar, postergar ou reduzir a necessidade de transfusão autóloga (ou autotransfusão) neste grupo de pacientes.

Em abril de 2003, o FDA colocou uma restrição clínica à Biopure na realização de ensaios clínicos com Hemopure ™ nos casos de trauma - devido a preocupações com a segurança. Em julho de 2003, a Biopure informou que a FDA não tinha aprovado o seu uso em cirurgia ortopédica, sem informar as preocupações da FDA com a segurança. Entre o final de outubro e o final de dezembro de 2003, a Biopure faz declarações enganosas - uma série de informações incompletas e deturpadas. Surgiram questões de alegada fraude na investigação e de mortes. No final de 2008, a FDA não autorizou o Centro de Pesquisas Médicas da Marinha dos EUA a realizar um ensaio clínico do produto. Em 2009, o uso clínico do Hemopure ™ foi suspenso nos EUA pela FDA.

Alternativas

Eritropoiese

No caso de anemias prolongadas ou agudas, em alternativa à transfusão de concentrados de hemácias (CH), pode usar expansores plasmáticos para repor o volume líquido do sangue. Os rins e a medula óssea reagem à hipoxia dos tecidos produzindo mais hemácias. Ocorre o aumento da tensão arterial e da vasoconstrição para direcionar o sangue para fígado, rins, cérebro e coração.

Para acelerar o processo, são administrados agentes hematínicos (sulfato ferroso, vitamina B12, ácido fólico, ...) e agentes estimulantes da eritropoiese (AEE). Estes podem ser secundados com oxigenioterapia e algumas técnicas anestésicas e cirúrgicas.

Os AEE foram desenvolvidos para reduzir a dependência do sangue alogénico de doentes com insuficiência renal crónica, anemia em resultado de tratamento quimioterápico e de doentes submetidos a cirurgia programada. Relevo para a eritropoetina recombinante humana (rh-EPO) que se carateriza pela eficiência, grande segurança e meia-vida curta. A maior parte das reações adversas são bastante conhecidas e dependente do tratamento e das doses empreges.

A darbepoetina têm maior estabilidade metabólica e meia-vida mais longa que a rh-EPO. Outras recentemente desenvolvidas são o cera (ativador contínuo recetor da EPO), que apresenta meia-vida ainda maior do que as anteriores, e ainda, o dynepo (EPO delta), do Laboratório Shire.

Trombocitopoiese

As plaquetas (ou trombócitos) são fragmentos dos megacariócitos - células existentes na medula óssea. Fazem parte do processso para estancar a hemorragia no local de origem. Agregam-se formando um rolhão para selar a rutura do vaso sanguíneo, e assim, parar a hemorragia. Ao mesmo tempo, ativam os fatores de coagulação. A quantidade normal de plaquetas é de 140 a 450 mil por microlitro no sangue. O aumento excessivo das plaquetas se chama trombocitose. Sua diminuição excessiva se chama trombocitopenia.

As alternativas à transfusão de concentrados de plaquetas (CP) executam apenas uma (ou algumas) das funções necessárias, o que motiva a necessidade de usar vários tipos de substitutos, tal como acontece com outros produtos de substituição. Muitos agentes estimuladores de trombocitopoiese (AET) estão em fase de ensaio pré-clínico, sendo por isso difícil a avaliação da eficácia hemostática e do risco de toxicidade.

A ação da trombopoietina recombinante humana (rh-TPO) é idêntica à trombocitopoietina endógena e têm uma semivida de 20-40 horas. Também as interleucinas ( IL-3, IL-6 e IL-11 ) estimulam a produção e ação das plaquetas. Tanto o ácido aminocapróico como o ácido tranexâmico são agentes antifibrinoliticos usados para situações hemorrágicas em hiperfibrinólise. Pode ser administrados desmopressina ou aprotinina. O uso da aprotinina foi retirado dos protocolos cardiocirúrgicos.

Imunoterapia celular

A transfusão de concentrado de granulócitos e de linfócitos só é feita para tratar pacientes com leucemia que se submete a um transplante ou uma septicemia (sépsis) que não responde aos medicamentos antibióticos.

É usada quando o valor dos leucóticos é muito baixo ou leucopenia [ inferior a 3.500 por microlitro de sangue ], quando um determinado tipo de leucócito é muito baixo, ou ainda, quando seu funcionamento é anormal. Sua compatibilidade está ligada à histocompatibilidade - ao tipo HLA (antígeno leucocitário humano).

Esta terapia é raramenteusada e sua eficácia é muito controversa. Reduz-se enormemente a necessidade de tais transfusões com o uso de medicamentos antibióticos, soros hiperimunes e fatores GM-CSF (estimulante de granulocitos-macrófagos) e G-CSF (estimulante de granulocitos). Já existem fatores GM-CSF recombiante e G-CSF recombinante. A estimulação da formação e o amadurecimento dos linfócitos são feitos mediante as interleucinas (IL).

Referências

Saiba Mais

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